在护理学中如何对冠状动脉粥样硬化心脏病的患者进行护理

军队文职护理学考点一：冠心病患者概述

一、概念 

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，与冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。是动脉硬化引起器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见疾病。

二、临床分型

根据病理解剖和病理生理变化，本病有不同临床分型。1979年WHO将其分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死5型。根据发病特点和治疗原则分为慢性冠状动脉病和急性冠状动脉综合征两大类。

三、危险因素 

冠心病的发病原因迄今未明，可能因脂质代谢异常而透入血管内膜，加上内膜损伤、血小板聚集、冠状动脉舒缩功能改变等，导致脂质管壁上形成粥样斑块造成。其危险因素有五高，即高血压，高血脂、高血糖、肥胖、高年龄，此外，与吸烟、神经紧张、饮食不当等也有一定关系。

考点二：心绞痛患者的护理

一、稳定型心绞痛

稳定性心绞痛也称劳力性心绞痛，是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，因某些原因导致心脏负荷增加或冠状动脉痉挛，引起供血不足，导致心肌急剧暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。

（一）临床表现

（二）临床表现

1.症状

（1）疼痛部位：主要在胸骨体中段或上段之后，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、背、下颌部等。

（2）性质：常为压迫感、紧缩感，也可有烧灼感，偶伴濒死感。

（3）诱发因素：体力劳动或情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速等情况而诱发。

（4）持续时间：多在3～5分钟内，一般不超过15分钟。

（5）缓解方式：休息或含服硝酸甘油后几分钟内缓解。

2.体征：平时无明显症状，在心绞痛发作时，病人出现面色苍白、出冷汗、心率增快等，心尖部可出现奔马律。

3.心电图特征：约半数病人静息心电图为正常，亦可出现非特异性ST段和T波异常，心绞痛发作时可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低，有时出现T波倒置。

（三）治疗原则 

改善冠脉供血，缓解症状，提高活动耐力，改善生活质量。发作期：安置病人休息，舌下含服硝酸甘油，必要时吸氧或用镇静剂；缓解期：避免各种诱发因素，使用作用长久的抗心绞痛药物。

二、不稳定型心绞痛

不稳定性心绞痛是除稳定型心绞痛意外的缺血性胸痛的统称。常表现为静息下发生心绞痛或原有稳定型心绞痛的恶化、加重。

（一）临床表现

不稳定性心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：

1.原有稳定型心绞痛在1月内疼痛发作频繁增加、程度加重，时间延长、硝酸甘油药物缓解延长。

2.1～2个月内发生较轻负荷所诱发的心绞痛。

3.休息状态下夜间发作心绞痛。

（二）治疗要点

1.一般处理：卧床休息，24小时心电监护，严密观察生命体征。

2.缓解疼痛：不稳定性心绞痛病人单次含化硝酸酯类药物往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟1次，共3次，再用硝酸甘油缓慢静脉滴注。

3.抗凝：应用阿司匹林或低分子肝素以防止血栓形成，阻止病情发展。

4.冠状动脉血管重建治疗。

考点三：心绞痛患者的护理措施

一、发作期护理

（一）即刻休息：发作时首要措施为立即停止活动，安静坐下或半卧位体息。

（二）用药护理：硝酸酯类药物是最有效、作用最快的终止心绞痛发作药物，可扩张冠脉，增加冠脉血流量，同时扩张外周血管，减轻心脏负担缓解心绞痛。副作用有头昏，头胀痛、头部跳动感，面红、心悸等。首选硝酸甘油0．3～0．6mg舌下含化，1～2min起效，作用持续30min左右；硝酸异山梨醇所（消心痛）510mg舌下含化，2～5min起效，作用持续2～3h。

（三）心理护理：稳定病人情绪，与病人共同讨论引起焦虑的原因，与心绞痛发作有关的危险因素，指导病人学会放松技术，缓解焦虑和恐惧的心理。

二、缓解期的护理

（一）休息与活动：一般不需卧床休息，可适当活动。制订合理的活动计划，最大活动量以不发生心绞痛症状为度，避免竞赛、激动、屏气、用力及长时间紧张工作。

（二）饮食：①控制热量（2000年卡）和主食量（500g），粗、细粮搭配，少食甜食；②低脂饮食：限制动物脂防、蛋黄和动物内脏，食用植物油；③低盐饮食：一般不超过6g／d；④少食多餐，避免暴饮暴食和体重增加；⑤避免刺激性食物，不饮浓茶和咖啡，戒烟酒。

（三）保持大便通畅：指导病人养成按时排便的习惯，增加纤维素摄入，多饮水，多活动，必要时可以遵医嘱使用缓泻剂。

（四）用药护理：遵医嘱长期应用下列药物。①硝酸酯制剂：如硝酸异山梨酯、5－单硝酸山梨等，β受体阻滞剂如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。可减慢心率、降低心肌收缩力、减少耗氧量而预防心绞痛的发作。③钙离子拮抗剂如硝苯地平、地尔硫卓等。可扩张冠脉和周围血管；④抑制血小板聚集的药物：如阿司匹林、双嘧达莫等。

（五）健康教育：指导病人避免各种诱因，按医嘱用药，随身携带装有硝酸甘油（装在深色瓶中避光保存）的保健盒，并定期更换里面的药物。

考点四：心肌梗死患者的护理

心肌长时间缺血导致心肌细胞死亡。心肌缺血达1小时以上，可发生心肌梗死。

一、病因

基本病因是在冠状动脉粥样硬化的基础上，血栓形成或局部血管持续痉挛、粥样斑块破裂，使管腔闭塞，心肌血供锐减或中断，此时侧支循环未能充分建立，若持续达1h以上心肌可严重损伤、坏死。发病可无诱因，部分人在饱餐后、早晨至上午或用力大便时发生。

二、临床表现

（一）先兆表现   

以新发生的心绞痛、或原有的心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果差。

（二）症状

1.疼痛   

最早出现、最突出的症状为持久的胸骨后剧烈疼痛。呈难以忍受的压榨性、窒息、或烧灼样疼痛，伴有烦躁、大汗、濒死感。经休息和含服硝酸甘油不缓解。

2.低血压和心源性休克  几乎所有的病人出现血压下降，如疼痛缓解时，收缩压<80mmHg,同时出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿少等则为心源性休克。

3.心律失常：急性心肌梗死病人死亡的主要原因是心律失常。多发生于病后1～2天内，前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见，室颤是急性心肌梗死早期病人死亡的主要原因。下壁梗死易发生房室传导阻滞。

4.心力衰竭：约有一半的病人在起病最初几天，疼痛或休克好转后，出现不同程度的呼吸困难、咳嗽、发绀等左心衰竭的表现，严重者可发生急性肺水肿。

（三）体征：患者出现心尖部第一心音减弱，可闻及奔马律和收缩期杂音。血压减低。

三、心电图检查

（一）特征性改变 

①宽而深的Q波（病理性Q波）；②ST段弓背向上抬高；③T波倒置。

（二）心电图动态性改变 

起病数小时后ST段弓背向上抬高，与T波合成单向曲线；2天内出病理性Q波；数日后ST段恢复至基线水平，T波低平、倒置或双向；数周后T波可逐渐恢复，病理性Q波永久遗留。

四、治疗要点

对于心机梗死的患者，应尽快恢复心肌灌注，如到达医院30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗、以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大；及时处理心律失常、心衰、休克和各种并发症，防止猝死。

五、护理措施

（一）一般护理

1.保证身心休息：急性期绝对卧床12h、尽量避免搬动，避免诱因减少疼痛发作。24h内鼓励病人在床上行肢体活动。梗死后4～5天，逐步增加活动直至每天3次步行100～150m。

2.防止便秘护理：提供富含纤维食物，注意饮水，遵医嘱长期服用缓泻剂，保证大便通畅。必要时应用润肠剂、低压灌肠等。以免用力排便诱发心力衰竭、甚至心搏骤停的发生。

3.密切观察病情：心肌梗死病人出现室性心律失常应立即给利多卡因静脉注射。急性期给予氧气吸入，以改善心肌缺氧的状态。

4.饮食护理：提供低热量、低脂、低胆固醇饮食，总热量不宜过高。少量多餐，多食含维生素和果胶的食物，避免食用刺激性食品。

（二）缓解疼痛  哌替啶50～100mg肌内注射，或吗啡5～10mg皮下注射。用药后要观察药物的不良反应。

（三）经皮腔内冠状动脉成形术术后护理 停用肝素4小时后，复查全血凝固时间。凝血时间在正常范围之内，除动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，病人继续卧床24h，术肢制动，观察足背动脉博动情况、鞘管留置部位有无出血、血肿。

考点五：经皮冠状动脉介入治疗的护理

一、适应症

①直接PCI：适用于ST段抬高伴左束支传导阻滯者、ST段抬高的心肌梗死伴体克者、动脉严重狭窄者、不能溶栓但适宜再通者；②补救PCI：适用于溶栓后仍有胸痛者；③溶栓再通后PCI：适用于溶栓后7～10天行冠脉造影发现残留狭窄适宜行PCI者。

二、术前护理

（一）术前口服抗血小板聚集药物：①择期PTCA者术前晚饭后开始口服阿司匹林和氯砒格雷。②直接PTCA者尽早顿服肠溶阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg。

（二）行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验。

三、术中配合

应注意重点监测导管定位时、造影时、球囊扩张时及有可能出现再灌注心律失常时心电及血压的变化，发现异常，及时报告医生并采取有效措施。

四、术后护理

（一）心电、血压监护24h心电监护需严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并发症。对血压不稳定者应每15～30min测量1次，直至血压稳定后改为每1h测量1次。

（二）一般于术后停用肝素4～6h后，当测定ACT<150，即可拔除动脉鞘管。拔除动脉鞘管后，按压穿刺部位15～20min以彻底止血，以弹力绷带加压包扎，砂袋压迫68h，术侧肢体制动24h，防止出血。经动脉穿刺者术后立即拔除鞘管，局部按压彻底止血后加压包扎。

（三）术后24h后，嘱患者逐渐增加活动量，起床、下蹲时动作应缓慢，不要突然用力。经桡动脉穿刺者除急诊外，如无特殊病情变化，不强调严格卧床时间，但仍需注意病情观察。

（四）术后鼓励患者多饮水，以加速造影剂的排泄；指导患者合理饮食，少食多餐，难免过饱；保持大便通畅；卧床期间加强生活护理，满足患者生活需要。

（五）常规使用抗生素3～5天，以防感染。

（六）遵医嘱口服抑制血小板聚集的药物，如氯吡格雷75mg，1次/天，连用6～9个月，阿司匹林300mg，1次/天，3个月后改为100mg，1次/天，以预防血栓形成和栓塞而致血管闭塞和急性心肌梗死等并发症。定期监测血小板、出凝血时间的变化。

（七）指导患者出院后根据医嘱继续用药，以巩固冠脉介入治疗的疗效，预防再狭窄发生，PTCA术后半年内约有30％左右的患者可能发生再狭窄，支架置入后半年内再狭窄率约为20％，故应定期门诊随访。

导致急性心肌梗死患者24小时内死亡的最常见原因是（    ）

A．心力衰竭   B．心律失常   C．心肌破裂   D．心源性休克

【答案】B。急性心肌梗死患者于24小时内发生于前壁时容易出现室颤，属于恶性心律失常，是最常见的死亡原因。故选择B。

急性心肌梗死病人护理措施不妥的是（    ）

A.第一周内限制探视           B.如有便秘给硫酸镁导泻   

C.静脉输液速度宜慢           D.饮食少量多餐

【答案】B。急性心肌梗死病人保持大便通畅应使用缓泻剂，硫酸镁导泻剂易引起腹泻，对病情不利。故选择B。

病人，男性，61岁，因突发剧烈胸痛就医，诊断为急性心肌梗死。缓解病人胸痛首选药物是（    ）

A.硝酸甘油    B.罂粟碱     C.速尿     D.吗啡

【答案】A。病人是发作心绞痛，硝酸酯类药物是最有效、作用最快的终止心绞痛发作的药物。

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