军队文职人员考试：护理学中外科感染病人的护理

在军队文职人员考试的护理学中外科感染病人的护理知识点，我们需要熟练掌握外科感染的特点与分类；外科感染的临床表现；浅部软组织化脓性感染的临床表现及护理措施；手部急性化脓性感染的临床表现及护理措施；全身感染、脓毒症、菌血症概念；破伤风的预防。熟悉全身感染的临床表现及护理措施。了解外科感染的病因；全身感染的病因及处理原则；特异性感染的病因。

考点一：外科感染的特点与分类

一、外科感染的特点

（一）多数为几种细菌引起的混合感染。

（二）大部分感染有明显而突出的局部症状和体征。

（三）感染常较局限，随着病理发展引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏。

二、外科感染的分类

（一）外科感染按细菌种类和病变性质分为非特异性感染和特异性感染两大类。

1.非特异性感染又称化脓性感染或一般感染，常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等，局部多有红、肿、热、痛、功能障碍等炎症的共同特征。

2.特异性感染，常见致病菌有破伤风杆菌、结核杆菌、炭疽杆菌、各种厌氧菌等。

（二）按病变进程可分为急性感染、亚急性感染和慢性感染三类。急性感染病程在3周以内，以急性炎症为主；病程超过2个月的为慢性感染；介于急慢性之间的为亚急性感染。

考点二：外科感染的病因

一、病菌的致病因素

（一）病菌的致病作用与其粘附分子、胞外酶、外毒素、内毒素相关。

1.胞外酶：   2.外毒素：    3.内毒素：

（二）侵入人体组织内的致病菌数量也是致病的重要条件。

二、机体因素

外科感染是机体与病原菌相互斗争的结果。机体自身的防御力仍然是外科感染发生的关键因素，包括全身因素和局部因素。

（一）局部因素

1.皮肤或粘膜的缺损，如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔受致病菌污染；

2.管道阻塞,有利于细菌繁殖,如阑尾内因粪石梗阻导致的急性阑尾炎；

3.局部组织血流障碍或缺血,丧失抗菌和修复组织的能力，如血栓闭塞性脉管炎发生趾坏死等；

4.皮肤或粘膜局部的病变，如癣等诱发局部淋巴结炎。

（二）全身性因素

1.严重的损伤或休克、糖尿病、尿毒症等；

2.大剂量使用糖皮质激素、恶性肿瘤的化疗与放疗；

3.严重的营养不良,低蛋白血症、白血病或白细胞过少等；

4.艾滋病病人因免疫缺陷易发生致命性感染。

考点三：外科感染的临床表现

一、局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍是非特异性感染的五大典型症状。

二、全身症状:轻重不一，较轻感染者可无全身症状，较重感染者可出现发热、头痛等一系列全身不适症状。严重感染者可出现代谢紊乱、营养不良、贫血，甚至并发感染性休克等。

三、可引起肺、肾、脑、心等器官的功能障碍

四、特异性表现：特异性病人可因致病菌不同出现各自特殊的症状和体征。

考点四：浅部软组织化脓性感染的临床表现及护理措施

一、疖

（一）临床表现

初起时，局部皮肤出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐增大呈圆椎形隆起，数日后出现黄白色脓栓。

疖一般无全身症状，发生在面部“危险三角区”的疖(上唇疖，鼻疖)，如被挤压或处理不当时，引起化脓性海绵状静脉窦炎。

（二）疖护理要点

1.防止感染扩散:保持疖周围皮肤清洁。

2.预防颅内化脓性海绵状静脉窦炎:避免挤压未成熟的疖，尤其是“危验三角区”的疖。

二、痈

（一）临床表现

一片稍隆起的紫红色浸润区，界限不清，表面有几个凸出点或脓点，破溃后呈蜂窝状，其内含坏死组织和脓液。此时病人多伴有全身症状，包括寒战、发热、食欲不佳和全身不适，周围血白细胞计数及中性粒细胞比例增加。严重者可致脓毒血症或全身性化脓性感染而危及生命。

（二）痈护理要点

1.对症护理。对高热患者需采取降温措施，疼痛严重者按医嘱给予镇痛药。

2.伤口处理。对痈表面已破溃或切开引流后及时换药，清除坏死组织和脓液，促进愈合。

3.应用抗生素。根据细菌病种和药物敏感试验结果给予有效抗生素，并观察疗效。

4.观察痈局部炎症变化和全身有无脓毒症表现。

三、急性蜂窝织炎

（一）临床表现

致病菌多为乙型溶血性链球菌。局部皮肤和组织红肿，剧痛，向四周蔓延、边界不清，中央部位常出现缺血性坏死，若病变部位的组织疏松则疼痛较轻，病变深处表面皮肤红肿不明显。口底、颌下、颈部等处的急性蜂窝织炎，可引起呼吸困难，甚至窒息。

（二）急性蜂窝织炎护理要点

1.遵医嘱给予热敷、理疗、外用药物等，

2.观察病情:颌下蜂窝织炎，应观察有无呼吸费力，呼吸困难或窒息等症状。

3.对症处理，对高热者采取降温措施，疼痛严重者给予止痛药物  

4.支持治疗。

四、丹毒

（一）临床表現

起病急、进展快，先有畏寒，发热等全身症状，高热可达39-40℃，继之局部出现片状红疹，颜色鲜红,中央较淡,边界清楚并略隆起。局部有烧灼样痛。常伴有周围淋巴结肿大、疼痛。感染加重可导致全身脓毒血症。反复发作可使淋巴管受阻而发生象皮肿

（二）护理要点

1.卧床休息，抬高患肢，予被动活动

2.保持个人卫生，积极防治口咽炎、足癣等

3.及时、准确应用抗生素

4.具有传染性,应予以接触隔离.

五、急性淋巴管炎和淋巴结炎

（一）临床表现

1.急性淋巴管类:分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎，网状淋巴管类即为丹毒，浅层急性淋巴管炎，在病灶表面出现一条或多条“红线”，硬而有压痛。深层急性淋巴管炎不出现红线，但患肢肿胀、压痛。

2.急性淋巴结炎:轻者仅有局部淋巴结肿大、压痛，重者局部出现红、肿、热、痛井伴有全身症状。

3.全身表现病人常可出现畏寒发热、头痛、乏力和食欲不振等全身症状。

（二）护理要点

1.控制感染。按医嘱及时合理使用抗感染药物。

2.维持正常体温。高热患者予以物理降温，必要时按医瞩给子降温药。

3.局部护理。

4.并发症的观察和预防。

考点五：手部急性化脓性感染的临床表现及护理措施

一、临床表现

(一)甲沟炎  为一侧甲沟局部红、肿、热、痛，感染可蔓延至甲根部及对侧甲沟，形成半环形脓肿，脓肿向下延伸可形成指甲下脓肿，指甲下脓肿可见灰白色积脓，有剧痛及局部压痛。

(二)脓性指头炎  初期指尖有针刺样疼痛，以后指头肿胀发红，剧烈疼痛。因局部张力高，当指动脉受压，疼痛转为博动样跳痛。多伴有发热，血白细胞计数增加等。

二、护理要点

初期局部热敷，理疗，甲沟已有脓液时，在甲沟处行切开引流，形成甲下脓肿者，可行拔甲术。脓性指头炎者疼痛剧烈，局部张力较大时，应及时在末节指侧面作纵行切开减压引流。

考点六：全身感染、脓毒症、菌血症的概念

一、全身性感染是指致病菌侵入人体血液循环，生长、繁殖和产生毒素，从而引起的全身感染或中毒症状，通常指脓毒症和菌血症。

二、脓毒症指有全身性炎症表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。

三、菌血症是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。

考点七：全身感染的病因

全身性感染是由于入侵病原菌的数量和毒力超过了机体局限化的防御能力，从而侵入血液循环并在其中大量生长繁殖产生毒素所致。常见的诱因有：

一、人体抵抗力低下，如营养不良、低蛋白血症、贫血、糖尿病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病；

二、免疫功能受抑制或菌群失调，如长期大量使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物，或长期使用广谱抗生素引起肠道内菌群失调；

三、局部处理不当，如脓肿未切开引流、清创不够彻底、坏死组织和异物未彻底清除；

四、长期留置静脉导管，尤其是中心静脉置管，很易成为病原菌侵入血液的途径。

考点八：全身感染的临床表现

主要表现为：骤起寒战，继以高热达40℃～41℃或低温；头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红，出冷汗，神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；心率加快、脉搏细速、呼吸急促或呼吸困难；肝脾肿大，严重者出现黄疸或皮下血淤斑等。病原菌不同，临床表现也不同

一、革兰染色阴性杆菌感染由于肠道、胆道、泌尿道感染和大面积烧伤，此类细菌的内毒素及其所介导的炎症介质可引起毛细血管扩张、通透性增高和微循环淤血致有效循环血量下降。临床特点为寒战或间歇发热，四肢厥冷和“三低”

现象---体温不升、低血白细胞计数、低血压，较早发生感染性休克。

二、革兰染色阳性球菌感染见于痈、急性蜂窝织炎等，外毒素使周围血管麻痹、扩张，病人面色潮红、四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐。此类感染易于经血液传播。

三、真菌感染临床表现类似于革兰染色阴性杆菌感染。

四、无芽孢厌氧菌感染 一般伴有需氧菌感染，两类细菌协同作用可促进组织坏死，形成脓肿。

考点九：全身感染的处理原则和护理措施

一、治疗原则为处理原发感染灶、杀灭致病菌及增加病人抵抗力三个方面同时进行。

（一）处理原发感染灶：处理原发感染灶是治疗的重点，根据其性质，采取不同的方法。包括清除坏死组织和异物、消灭无效腔、充分引流脓肿、拔除体内的导管等；改善易发感染的相关因素；对暂时不能明确原发感染灶者，应全面检查。

（二）杀灭致病菌：一般先根据原发病灶的性质来判断致病菌选用广谱抗生素，或联合用药，再根据治疗效果、病情变化和病原菌培养及药物敏感试验结果调整。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生素，应用抗真菌药物。

（三）增强病人抵抗力：嘱病人卧床休息，给予高营养、易消化、富含维生素的饮食，必要时提供肠内外营养支持；高热者给予物理降温并及时输液纠正水电解质紊乱及酸中毒。

二、护理措施

（一）心理护理 

（二）防治感染，维持正常体温

1.密切观察：注意病人体温、脉搏变化。

2.卧床休息：应限制病人活动，保持安静，避免情绪激动，以降低新陈代谢，减少产热。降低室内温度，必要时可开窗通风。

3.维持正常体温：当体温超过38.5℃时，应局部给予冰袋、冰囊、温水或乙醇擦浴等物理降温，必要时遵医嘱应用药物降温。

4.应用抗生素：遵医嘱及时、正确应用抗生素控制感染。

5.正确处理伤口：对有脓肿切开者应注意观察伤口，保持引流通畅，经常更换敷料，保持局部清洁、干燥，换药时严格执行无菌操作。

6.及时做血培养：病人寒战、高热发作时，协助医师采集血液标本作细菌培养或真菌培养，以利于确定致病菌和及时治疗。

（三）维持体液及酸碱平衡 

协助病人多饮水，增加液体摄入量，必要时静脉补液，纠正代谢性酸中毒。定时监测水电解质及酸碱平衡水平的变化。

（四）加强营养 

鼓励病人进食高蛋白、高热能、高维生素、低脂饮食，必要时给予营养支持。

（五）观察和防治并发症

1.感染性休克：密切观察病情，注意病人有无意识障碍、体温升高或降低、心率及脉搏加快、呼吸急促、面色苍白或发绀、尿量减少、白细胞计数明显增多等感染性休克的表现。

2.多器官功能障碍综合征：密切观察病人各脏器功能状态，应用心电监护仪监测病人生命体征、意识、尿量及心电图的变化，监测实验室检查指标，同时密切注意病人的临床表现。

考点十：破伤风的病因

引起破伤风的致病菌是破伤风梭菌，为革兰染色阳性芽胞厌氧菌，其广泛存在于泥土和人畜粪便和尘埃中。破伤风梭菌及其毒素不能侵入正常皮肤和黏膜，故破伤风都发生在伤后。但伤口内有破伤风梭菌并不一定都发病，破伤风的发生除了和细菌毒力强、数量多，或缺乏免疫力等情况有关外，局部伤口的缺氧是发病的重要因素。因此，当伤口窄深、缺血、坏死组织多、引流不畅，并混有需氧菌感染时，破伤风便容易发生。此外，新生儿脐端处理消毒不严和产后感染也可引发破伤风感染。

考点十一：破伤风的预防

破伤风重在预防，正确的处理伤口和注射破伤风类毒素是有效的预防途径。

一、伤口处理

彻底清创，必须清除一切坏死和无活力的组织，去处异物，消灭死腔；对于无法彻底清创的伤口，应将伤口完全敞开。

二、主动免疫

通过注射破伤风类毒素，使机体产生抗体，从而达到免疫目的，是预防破伤风的最有效方法。其方法是一般在婴儿阶段注射“百白破”三联疫苗，就含有破伤风类毒素，共注射3次。为使免疫力保持持久，1年后应强化注射1次，以后每隔5年强化注射1次，以后一旦受伤，只需再注射破伤风类毒素0.5～1 ml就可起到免疫保护作用。

三、被动免疫

是对伤前未接受过主动免疫的伤员尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT），或人体破伤风免疫球蛋白（TIG）。

1.破伤风抗毒素：1 500～3 000 U，皮下或肌内注射，儿童与成人剂量相同。有效期为10日左右，对深部创伤、有潜在厌氧菌感染的病人，应在1周后追加一次剂量。TAT易致过敏反应，注射前必须作敏感试验，若有过敏反应，应按脱敏法注射；

2.人体破伤风免疫球蛋白：无过敏反应，在人体内存留时间为4～5周。用法为臀部肌内注射，不需作皮试，用量为儿童、成人一次用量250 U，创伤严重或创面污染严重者可加倍。

军队文职人员考试：

金黄色葡萄球菌感染的脓液特点是（      ）

A.脓液稠厚，黄色，无臭        B.脓液稀薄、淡红色

C.脓液稠厚、恶臭            D.脓液淡绿色、甜腥臭

[答案]A。金黄色葡萄球菌脓液黄色、稠厚、无臭。乙型溶血性链球菌脓液稀薄、量大、淡红色。大肠埃希菌脓液稠厚、有恶臭。绿脓杆菌脓液淡绿色、有特殊的甜腥臭味。脆弱拟杆菌脓液有恶臭。

疖挤压后可造成哪种严重感染（      ）

A.肺炎        B.面部蜂窝织炎     C.牙龈炎         D.颅内化脓性海绵状静脉窦炎

[答案]D。避免挤压未成熟的疖，尤其是“危验三角区”的疖，可造成化脓性海绵状静脉窦炎。

急性蜂窝织炎与丹毒的主要不同临床表现为（      ）

A．病变不易局限，扩散讯速       B．附近淋巴结肿大

C．多伴有全身症状          D．病变与正常组织无明显界限

[答案]：D。急性蜂窝织炎局部皮肤和组织红肿，剧痛，向四周蔓延、边界不清；而丹毒起病急、进展快，高热可达39-40℃，局部红疹，边界清楚并略隆起。

男性患者，30岁，小腿部被蚊虫叮咬后感染，感染灶近侧出现一条红线，硬而有压痛，患肢肿胀。伴有畏寒、发热，考虑可能是（      ）

A.丹毒   B.急性淋巴管炎    C.急性蜂窝组织炎   D.脓毒血症

[答案]：B。急性淋巴管炎常见于四肢，以下肢多见，常因足癣而致。可分浅、深两种。皮下浅层淋巴管炎，在病灶表面出现一条或多条“红线”，触之硬而有压痛。深层急性淋巴管炎无表面红线，但患肢肿胀，有压痛。根据该患者的临床表现，考虑可能是皮下浅层淋巴管炎。

深部脓肿的主要诊断依据是（      ）

A．局部皮肤潮红   B．局部有波动感

C．局部压痛明显   D．试验穿刺抽到脓液

【答案】：D。选项A、B、C是脓肿的临床表现，只有D是辅助检查作为主要诊断依据，必要时可以将穿刺液送检做细菌培养加药物敏感性试验。                

患者女性，6天前中指刺伤，现患指肿胀，搏动性疼痛，手下垂时疼痛加剧，伴轻度发热。拟诊为化脓性指头炎。最常见的致病菌是（      ）

A.绿脓杆菌  B.大肠杆菌  C.乙型溶血性链球菌   D.金黄色葡萄球菌

【答案】D。手部急性化脓性指头炎，致病菌主要是常存于皮肤表面的金黄色葡萄球菌。

脓性指头炎的切开引流切口应是（      ）

A．波动最明显处          B．患指侧面纵形切开

C．患指则面横行切开      D．患指背侧

【答案】B。以免切口瘢痕挛缩而影响手指功能。

全身化脓性感染做血细菌培养，其采血的最好时机是（      ）

A.应用抗生素后  B.应用抗生素前  C.寒战高热时   D.发热时

【答案】：C。全身化脓性感染，寒战高热时作血液细菌或霉菌培养最好。

破伤风可以出现

A.肌肉强直性痉挛         B.皮下捻发音

C.缺氧性脓疱              D.片状红疹

【答案】A。破伤风典型期表现为肌肉痉挛，系痉挛毒素所致。

破伤风病人，最先受累的肌肉是（      ）

A．面肌   B．背腹肌   C．四肢肌   D．嚼肌

【答案】D.破伤风典型期表现最先出现的是咀嚼肌痉挛，牙关紧闭；然后是面部肌肉痉挛，口角向下牵引，形成“苦笑”面容，然后是颈、背、腹、四肢肌；最后出现膈肌痉挛。

应用破伤风抗毒素的目的是（      ）

A.杀死破伤风杆菌          B.中和血液中游离毒索

C.抑制破伤风杆菌生长      D.中和与神经结合的毒素

【答案】B。破伤风杆菌会产生毒素，应用破伤风抗毒素可以使机体产生抗体，从而达到免疫的目的。

治疗破伤风的有效措施，不包括（      ）

A.首次肌注破伤风抗毒素5万IU     B.应用10%水合氯醛镇静解痉

C.抽搐频繁应采用人工冬眠        D.应用3%双氧水冲洗创口

【答案】A。破伤风抗毒素可中和游离的毒素，但若破伤风毒素已与神经组织结合，则难以起效，故应尽早使用。常规用量是1-6万单位加入5%葡萄糖溶液500-1000ml经静脉缓慢滴入;剂量不宜过大，以免引起血清反应。