军队文职人员招聘考试：骨科疾病患者的护理

在军队文职人员招聘考试中的骨科疾病患者的护理知识点，我们需要熟练掌握骨折的概念、分类、临床表现、处理原则、护理措施；熟悉四肢骨折、脊柱骨折、骨盆骨折的临床表现及护理措施；了解脊柱骨折的病因、病理、分类及护理评估；骨盆骨折的处理原则。

考点一：骨折的定义、分类及临床表现

一、骨折的定义及分类

（一）定义：骨的完整性或连续性中断称为骨折。

（二）分类：

1.根据骨折端是否与外界相通分为：闭合性骨折、开放性骨折。

2.根据骨折的程度分为：不完全骨折、完全骨折。

3.根据骨折的稳定程度分为：稳定骨折、不稳定骨折。

4.根据骨折的时间分类：新鲜骨折、破旧骨折。

二、临床表现

（一）全身表现

开放性骨折、多发性骨折、骨盆骨折、股骨干骨折等，因伤后出血量大、剧烈疼痛、合并伤等，可导致休克，骨折及合并损伤处疼痛，移动时疼痛加剧，发热等。

（二）局部表现

骨折部位有明显的局限性压痛和纵轴叩击痛，常是判断有无骨折的重要依据之一。

局部肿胀和瘀斑 表现为受伤部肿胀，皮肤紧张发亮，重者可出现张力性水泡。若骨折处出血较多，溢于皮下，即成瘀斑。

肢体功能受限或丧失活动功能。

（三）骨折特有体征

畸形、反常活动、骨摩擦音或骨摩擦感。具有以上三个特有体征之一者即可诊断为骨折。但不完全骨折、嵌插骨折时常不出现骨折特有体征。

（四）并发症

脂肪栓塞是骨折最严重的并发症，通常发生在骨折后48h内。

考点二：骨折的处理原则

复位、固定和功能锻炼是骨折治疗的基本原则。

一、复位

将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。

（一）复位标准

1.剖复位：复位后使骨折段在对位和对线上均恢复正常解剖关系。

2.能复位：复位后两骨折段虽未恢复至正常解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响。

（二）复位方法

1.手法复位：应用手法使骨折复位。其手法必须轻柔，争取一次复位成功，并达到解剖复位或接近解剖复位，忌反复多次复位。

2.开复位：手术切开骨折部位软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位。适用于骨折端之间有肌肉或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；

二、固定

将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位的情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。

（一）外固定：有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定架等。

（二）内固定：手术切开后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉加压钢板等，将骨折段解剖复位位置予以固定。

三、功能锻炼

指在不影响固定的情况下，在骨折愈合的不同时期指导患者循序渐进地进行功能锻炼，以促进骨折的愈合，利于患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。

（一）骨折早期：伤后1~2周之内，主要进行肢体肌的等长舒缩，目的是促进血液循环，预防肌肉萎缩。骨折部位的上下关节暂不活动。

（二）骨折中期：受伤2周后，局部疼痛消失，骨痂逐步形成，除继续进行患肢肌的等长舒缩活动外，活动骨折部位上、下关节，活动范围由小到大，活动幅度和力量逐渐加大。

（三）骨折后期：骨折接近临床愈合，功能锻炼的目的是增强肌力、克服挛缩与恢复关节活动度。此期为抗阻力锻炼，可以从上肢提重物、下肢踢沙袋等开始，到各种机械性或物理治疗，如划船，踏车等。

四、骨折的愈合标准 

根据骨折愈合程度分为临床愈合和骨性愈合，具体标准为：

（一）骨折的临床愈合标准：

1.局部无压痛，无纵向叩击痛。

2.局部无异常活动。

3.X线摄片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。

4.外固定解除后，伤肢能满足以下要求：

上肢：向前平举1公斤重量1分钟。

下肢：不扶拐在平地连续行走3分钟，并不少于30步。

（二）骨折的骨性愈合标准

1.具备临床愈合标准。

2.X线摄片显示骨小梁通过骨折线。

考点三：骨折的护

一、护理评估

术前评估包括患者的健康史、身体状况及辅助检查。术后评估包括评估患处固定是否处于有效状态，局部有无感染，有无并发症的发生。

二、护理问题

疼痛、自理缺陷、焦虑、有废用综合症的危险、有皮肤完整性受损的危险等。

三、护理措施

解释病情，取得患者信任，患者积极配合治疗；

采取体位，注意预防压疮和坠积性肺炎；

减轻疼痛；

保证循环灌注；

指导患者进行康复训练。

考点四：常见四肢骨折的临床表现及护理措施

一、临床表现

（一）肱骨干骨折

伤侧上臂疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑及功能障碍。体检有假关节活动、骨摩擦、患肢短缩等。主要并发症是桡神经损伤和肱动脉损伤。合并桡神经损伤时可出现垂腕、各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍；手臂桡侧皮肤感觉减弱或消失等表现。

（二）肱骨踝上骨折

多见于5~12岁儿童。可以帮助鉴别肱骨踝上骨折和肘关节脱位的表现是：肘后三角关系(即尺骨鹰嘴的顶点与肱骨内、外上髁的关系)正常，可与肘关节脱位区别。伸直型肱骨踝上骨折复位后固定肘关节应；于60°~90°屈曲或半屈位。

（三）桡骨远端伸直型骨折

桡骨下端骨折是指发生在桡骨远端，距关节面3cm以内的骨折。根据受伤姿势和骨折移位不同，可分为伸展型骨折、屈曲型骨折：

1.伸展型如侧身跌倒时手掌着地，腕关节呈背伸位，而引起的桡骨下端骨折，又称为Colles′(科雷斯)骨折。骨折远端向背侧及桡侧移位，严重移位时，腕部及手部正面观形成“餐叉样”畸形，侧面观形成“枪刺刀”畸形。

2.屈曲型跌倒时手背着地，腕部在屈曲位发生的桡骨下端骨折，又称为Smiths′(史密斯)骨折。骨折远端向掌侧和桡侧移位。手腕部呈“锅铲样”畸形。

（四）股骨颈骨折

老年人摔倒后髋部疼痛，失去站立和行走功能。无移位的线形骨折和嵌插骨折的病人，疼痛较轻，有时仍能行走或骑自行车，应特别注意，不要漏诊。

患肢出现短缩、内收、外旋、屈曲畸形。

患髋有压痛，移动患肢疼痛更明显，足跟部或大粗隆部叩击时髋部疼痛。

（五）股骨干骨折

股骨干骨折是指转子下2～5cm至股骨髁上2～5cm的股骨骨折。青壮年和儿童常见。

1.骨折类型按部位分为：

上1/3骨折：骨折近端因受髂腰肌、臀中肌、臀小肌及其他外旋肌群的牵拉，而发生屈曲、外展、外旋移位，远折端则因受内收肌的牵拉而向上、向内、向后移位，导致向外成角和短缩畸形。

中1/3骨折：骨折端移位无固定规律，主要按暴力作用的方向成角,一般远折端多向后向内移位。

下1/3骨折：骨折远端受腓肠肌牵拉向后屈曲，有时可损伤或压迫腘动脉或坐骨神经，应注意观察。

2.临床表现：

患肢疼痛、肿胀，活动障碍均较严重。

患肢有不同程度的成角、短缩畸形。

失血征象并可能有休克(患肢内出血可达500～600ml)。

远端肢体异常扭曲，有反常活动，骨擦音不可随意测试。

下1/3骨折应注意检查肢体远端血运和皮肤感觉。

二、护理措施

（一）患肢制动、矫正鞋固定

患肢制动，卧床时两腿之间放一枕头，使患肢呈外展中立位，可穿防旋矫正鞋固定，防止髋关节外旋或脱位。

（二）卧硬板床

经医生允许后方可患侧卧位。更换位体时，应避免患肢内敛、外旋或髋部屈曲，防止骨折移位。

（三）髋关节功能锻炼

行人工全髋关节置换术1周后，帮助病人坐在床边进行髋关节功能锻炼，动作应缓慢，活动范围由小变大，后动幅度和力量逐渐加大。

（四）转移和行走训练

非手术治疗的病人8周后可逐渐在床上坐起，坐起时双腿不能交叉盘腿，3个月后可逐渐使用拐杖，患肢在不负重情况下练习行走，6个月后弃拐行走。行人工全髋关节置换术的病人，2~3周时允许下床后，指导病人在有人陪伴下正确使用助行器或拐杖行走。

（五）石膏的护理

1.石膏干固前禁止搬动和压迫；加速干固方法；可提高室温，加强通风，灯泡烘烤，红外线照射等。但是要注意防止烫伤。

2.保持石膏干燥、整洁。

3.观察血液循环和神经：包好石膏后，患肢抬高，以利于静脉回流，注意观察肢体远端颜色、皮温、感觉和运动。如有疼痛、苍白、冰冷、发绀麻木时，要警惕石膏过紧，防止发生骨筋膜室综合征。

考点五：脊椎骨折的临床表现、处理原则

一、临床表现

外伤后脊柱局部疼痛，活动受限、畸形、压痛。可有不全或完全瘫痪的表现。如感觉、运动功能丧失，大小便障碍等。

二、治疗原则

（一）单纯性、稳定性骨折，卧硬板床休息及对症治疗。

（二）不稳性骨析、行急诊手术，或垫枕逐渐复位（以骨折处为中心垫软枕，使腰椎呈过伸位），必要时，手术植骨内固定。

（三）并发脊髓损伤，若保守治疗无效，行椎板减压，骨折复位内固定术。

考点六：护理措施

一、急救搬运：

（一）脊柱骨折伴有休克的病人不宜立即搬动，应就地抢救，待休克纠正后再搬动。

（二）搬运工具最好用木板，将木板放病人一侧，三人同时平托至木板，或沿纵轴方向使病人躯干及四肢成一体滚动到木板上。禁止躯干扭曲，加重脊柱骨折和脊髓损伤。

（三）对疑有颈椎损伤的病人，搬运时需一人固定头部，沿纵轴向上略牵引，头部应用沙袋或衣物加以固定。切记勿扭转或旋转病人的头颈。

二、保持皮肤的完整性，预防压疮的发生。

（一）轴式翻身:损伤早期每2-3h翻身一次，分别采用仰卧和左右侧卧位。仰卧时，两腿之间应该垫软枕。每2h检查皮肤一次。

（二）保持病床清洁干燥和舒适：有条件的可使用特制翻身床、小垫床等。注意保护骨突部位，使用气垫或棉卷等让骨突处部位悬空，定时对受压的骨突部位进行按摩。保持个人清洁卫生和床单平整干燥。

（三）避免营养不良:保证足够的营养素摄人，提高机体抵抗力。

三、功能锻炼 

功能锻炼应从伤后之日开始。早期功能锻炼可促进机体新陈代谢，提高机体抵抗力，防止肺炎、压疮、尿路感染等并发症。被动活动肢体可防止肌肉挛缩、关节僵硬，未瘫肌肉的主动锻炼对防止肌肉萎缩是十分重要的。现代康复治疗已经是截瘫治疗过程中不可缺少的一个重要组成部分。

四、防治便秘 

饮食要定时、定量，多食含纤维量较多的食物，如青菜、水果，多饮水，以促进排便。顺结肠走向，由右下向上、向左、向下做自行按摩。必要时可灌肠。一般保持2～3天一次即可。

考点七：骨盆骨折临床表现

一、局部表现

受伤部位疼痛，翻身及下肢活动困难。检查可见耻骨联合处肿胀、压痛、耻骨联合增宽，髂前上棘因骨折移位而左右不对称，髋关节活动受限，盆骨挤压、分离试验阳性，即检查者双手交叉撑开两髂脊，用力向两侧分离，或向中间挤压，引起剧痛:亦可于侧卧位挤压。有腹膜后出血者，腹痛、腹胀，肠鸣音减弱或消失。膀胱或尿道损伤可出现尿痛、血尿或排尿困难。直肠损伤时，肛门出血，肛门指诊有血迹。神经损伤时，下肢相应部位神经麻痹。

二、全身情况

表现为神志淡漠、皮肤苍白、四肢厥冷、尿少、脉快、血压下降等失血性休克征象，多为伴有血管损伤内出血所致。

考点八：护理措施

一、预防休克

密切现察生命体征、意识情况、表情、皮肤黏膜等。如患者感到口渴、烦燥不安、皮肤苍白、四肢湿冷等，应加快输液、输血，给予保暖，及时报告医生处理。

二、牵引外固定的护理

骨盆托带悬吊牵引者，吊带要保持平衡，以防压疮。吊带要高床面约5cm，并要保证吊带宽度、长度适宜。使用便器时，不要解掉吊带，可用便器放于托带与臀部中间，大小便污染时要及时更换。下肢牵引者，一般是双下肢同时牵引，要置双下肢外展位，不能仅牵患者一侧，使骨盆倾斜，容易造成下肢内收畸形，影响走路的功能。

三、饮食护理

早期应给予低脂、高维生素、高钙、清淡、易消化的饮食。后期给予高蛋白、高糖、高维生素、高镁的饮食，以利于骨折修复和机体消耗的补充。食欲不佳者可少量多餐，以满足机体的需要。

四、皮肤护理

翻身，或用棉球气圈垫保护骨隆突处，防止受压部位发生褥疮。保持床单位的清洁平整、无渣屑，大小便后要用温水擦洗。

五、心理护理

六、康复护理

功能锻炼应根据患者的总体情况由被动运动过渡到主动运动范围可由小到大、由浅到深由单关节到多关节，由床上到床下，先易后难，循序渐进逐步适应。

军队文职人员招聘考试经典例题：

骨折的特殊体征是（   ）

A.疼痛、肿胀、功能障碍         B.畸形、反常活动、骨擦音

C.畸形、功能障碍、反常活动      D.肿胀、瘀斑、畸形

E.压痛、反常活动、骨擦音

【答案】：B。本题主要考察骨折的临床表现—特有体征：畸形、反常活动、骨摩擦音或骨摩擦感。

患者，女，68岁，摔倒后出现右髋部疼痛，不能站起行走。体检:右髋部压痛、肿胀、右髋关节活动障碍、在大粗隆上移、右下肢呈外旋位。

(1)请问该病人可能的诊断为（   ）

A.股骨上端骨折    B.骨盆骨折不机聊

C.股骨颈骨折      D.尾骨骨折机

E.髋臼骨折

(2)下列哪项处理措施是错误的（   ）

A.穿矫正鞋                  B.行钢板内固定术

C.观察患肢血运、感觉和运动情况    D.扶拐下床活动

E.患肢皮牵引

(3)术后第1天病人应进行的功能锻炼是（   ）

A.股四头肌等长舒缩练习    B.髋关节旋转活动

C.髋关节内收、外展活动    D.行走锻炼

E.扶拐训练

【答案】：(1) C (2) D (3) A。本题主要考察股骨颈骨折病人的临床表现、处理措施、功能锻炼指导。

搬运脊柱骨折病人最正确的方法是（   ）

A.一人背起病人搬运                 B.将病人滚动到木板上搬运

C.一人抬头，一人抬腿搬运          D.一人抱起病人搬运

E.以上均可

【答案】：B。本题主要考察脊柱骨折病人的搬运，可以三-四人同时平托至木板，或沿纵轴方向使病人躯干及四肢成一体滚动到木板上。